Приложение № 7
к Правилам подачи заявления
 о распоряжении средствами
 (частью средств)
 материнского капитала
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  
(мать, отец, законный представитель, ребенок – нужное подчеркнуть)
2. Дата рождения  
(число, месяц, год рождения)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

 (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, тел.)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал ___________________________________________________ 
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:
а) улучшение жилищных условий  
(указать вид расходов)

в размере		руб.		коп.		

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
Средствами регионального материнского капитала ранее _________________________________
(указать –не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась (распоряжался)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал,  
	
(указать – не лишалась(не лишался), лишалась(лишался))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности 
	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого 
возникло право на региональный материнский капитал,

	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал,

	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал,
	;
(указать – не принималось (принималось))
С Порядком о предоставлении регионального материнского капитала, утвержденным Постановлением Правительства Республики Тыва от 26 ноября 2012 года № 647,

 (ознакомлена(ознакомлен)                                                                        (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)_____________________________________________________________________
(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9._________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10.________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

                                                                       "_____"___________20    г.            __________________
                                                                                                     (дата приема заявления )                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам.____________________________________________
                                                                                                                 (подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (на) ________________________________________________
зарегистрированы под номером _______________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял:_________________________________

                                                               "____"___________20    г.                 ____________________
                                                                  (дата приема заявления )                                        (подпись специалиста)